[별지 제10호의3서식] (앞쪽)
요양기관현황통보서 (약국 및 한국희귀의약품센터용) (※란은 기재하지 아니합니다) * 지역코드( )
※ ①요양기관 기 호										② 사업자 등록번호				-			-
③요양기관명		④ 개설등록 일 자	년 월 일	⑤ 개설등록 번 호
⑥ 개 설 자 (대표자)	성명		주민등록 번 호							―	⑦ 면허 번호		⑧ 인원 현황	약 사	명
한약사	명
기 타	명
구 분	⑨ 우편번호	소 재 지(주 소)	전화번호
요양기관	□□□- □□□
개 설 자 (대표자)	□□□- □□□
요양급여비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계 좌 번 호
의약분업예외지역 요양기관 ( ) ▣ 해당하는 경우에만 ( )에 ∨표시 ▣ 구비서류 : 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본 1부
국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자) : (서명 또는 인) 명세서작성자 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 건강보험심사평가원장 귀하
▣ 구비서류 : 1. 약국개설등록증(한국희귀의약품센터는 설립허가증) 사본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 ▣ 한국희귀의약품센터는 ④ 개설등록일자에 설립(설치)등기일자를 기재하고 ⑤ 개설등록번호는 기재하지 않음

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
약사 등 인원현황 총_____________명 (단위 : 명)
면허종별	성 명	주민등록번호	면허번호	입사일자	비 고
▣ 면허종별란에는 약사와 한약사로 구분 기재 ▣ 개설자를 포함하여 상근, 시간제 등 모두 기재하고 비고란에는 ①상근 ②시간제로 구분 기재 ▣ 구비서류 : 면허증 사본 1부